【摘要】家庭醫(yī)生簽約服務，是加快建設健康中國的重要抓手，旨在為居民提供全方位全周期健康服務。其全面推行以來，各地基層醫(yī)療衛(wèi)生機構通過提供上門服務、長期處方、轉診綠色通道、家庭病床服務等舉措，讓簽約居民獲得便捷的醫(yī)療服務。同時要看到，在家庭醫(yī)生簽約服務中，依然存在服務與需求不匹配、激勵機制不健全、評價標準不統(tǒng)一、協(xié)同工作不充分等問題。對此，建議創(chuàng)新激勵機制，推進精細化管理，強化家庭醫(yī)生團體、上級醫(yī)院專科醫(yī)生、患者協(xié)同參與，提升家庭醫(yī)生簽約服務質效，不斷增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

【關鍵詞】家庭醫(yī)生簽約 醫(yī)防融合 慢病防治

【中圖分類號】R197.1 【文獻標識碼】A

黨的二十大報告提出：“推進健康中國建設。”①《中共中央關于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十五個五年規(guī)劃的建議》強調：“加快建設健康中國。”“加強慢性病綜合防控，發(fā)展防治康管全鏈條服務。”②家庭醫(yī)生簽約服務以全科醫(yī)生為核心，以家庭醫(yī)生服務團隊為支撐，通過簽約方式，為相關家庭和個人提供安全、方便、有效、連續(xù)、經(jīng)濟的基本醫(yī)療服務、基本公共衛(wèi)生服務和約定的個性化服務。作為加快建設健康中國的重要抓手，家庭醫(yī)生簽約服務不斷推動醫(yī)療資源均衡布局和擴容下沉，有效提升優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性和可及性。

2016年，國務院醫(yī)改辦等部門印發(fā)《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》，標志著中國正式全面推行家庭醫(yī)生簽約服務。2022年，國家衛(wèi)生健康委等部門印發(fā)《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務高質量發(fā)展的指導意見》提出：“到2035年，簽約服務覆蓋率達到75%以上，基本實現(xiàn)家庭全覆蓋，重點人群簽約服務覆蓋率達到85%以上，滿意度達到85%左右。”這為進一步完善家庭醫(yī)生簽約服務，推動其高質量發(fā)展提出目標要求。2025年7月，國家衛(wèi)生健康委等部門印發(fā)《提升家庭醫(yī)生簽約服務感受度若干措施》強調：“各地要立足實際，利用多方資源，提升簽約服務感受度，用心用情為群眾提供可感可及的簽約服務。”

自家庭醫(yī)生簽約服務全面推行以來，各地基層醫(yī)療衛(wèi)生機構通過提供上門服務、長期處方、延期處方、轉診綠色通道、家庭病床服務，以及醫(yī)保報銷優(yōu)惠等舉措，讓簽約居民獲得實惠。據(jù)國家衛(wèi)生健康委數(shù)據(jù)，目前，全國所有地區(qū)普遍開展家庭醫(yī)生簽約服務，共組建約48萬個家庭醫(yī)生團隊為簽約居民提供長期處方、上門服務、家庭病床、預約轉診等醫(yī)療衛(wèi)生服務。③

家庭醫(yī)生簽約服務的重要內容：慢病防治

慢病患者在我國數(shù)量巨大、發(fā)展迅速，是我國家庭醫(yī)生簽約服務關注的重點人群。目前，多種重大慢性病已成為制約人均預期壽命提高的重要因素。數(shù)據(jù)顯示，心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病四大慢性病導致的死亡人數(shù)占比超過80%，疾病負擔占比也極高。其中，我國65歲及以上老年糖尿病患者人數(shù)已超過3000萬。以慢阻肺、哮喘等為代表的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，患者約有1億人。④

慢病防治工作是一項全球課題，世界各國都在探討治理之路。世界衛(wèi)生組織在2008年年度報告Primary Health Care: Now More Than Ever指出，社區(qū)衛(wèi)生服務的連續(xù)性和綜合性是防控慢病、減少死因和消除健康危險因素的關鍵。

我國一直積極探索慢性病防治路徑，致力于構建“防、治、康、管”全鏈條服務有機銜接，一體化健康服務模式。2016年，中共中央、國務院印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出，“實施慢性病綜合防控戰(zhàn)略”，“到2030年，實現(xiàn)全人群、全生命周期的慢性病健康管理”。國家衛(wèi)生健康委、財政部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《關于做好2018年國家基本公共衛(wèi)生服務項目工作的通知》，要求穩(wěn)妥推進基層高血壓醫(yī)防融合試點，開展基層糖尿病醫(yī)防融合管理工作。黨的二十大報告提出，“創(chuàng)新醫(yī)防協(xié)同、醫(yī)防融合機制，健全公共衛(wèi)生體系”。2023年，中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發(fā)的《關于進一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的意見》強調，“到2035年，形成與基本實現(xiàn)社會主義現(xiàn)代化相適應，體系完整、分工明確、功能互補、連續(xù)協(xié)同、運行高效、富有韌性的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系”。2024年，國家疾病控制局批復浙江溫州和甘肅蘭州新區(qū)開展醫(yī)防融合試點。其中，蘭州新區(qū)以重點慢病為對象，通過家庭醫(yī)生簽約深度推動醫(yī)防融合。

為有效防治慢性病，我國逐步形成以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為平臺，家庭醫(yī)生橫向簽約服務，全科專科縱向有效聯(lián)動的健康服務模式。

家庭醫(yī)生在提供慢病管理服務中存在的問題及其原因

家庭醫(yī)生簽約服務通過個性化方案和長期跟蹤，在提升慢性病患者生活質量和健康水平方面發(fā)揮了重要作用。但需看到，其在提供慢病管理服務中仍存在一些問題。

家庭醫(yī)生簽約服務尚未與慢病醫(yī)防融合客觀需要完全契合。雖然其提供基于慢病患者需要的綜合性防治服務，但不同的基層衛(wèi)生服務種類在醫(yī)療成本、隨訪內容和頻次、疾病管理便捷性等方面，存在明顯差異。按人頭付費的方式，使家庭醫(yī)生提供慢病防治服務存在一定偏好。全專結合形式單一不夠深入。在當前廣泛開展醫(yī)聯(lián)體的情況下，上級醫(yī)院通過選派專家定期坐診、手術示范、疑難病例會診等形式，促進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉。但如何實現(xiàn)上級醫(yī)院專科醫(yī)生和社區(qū)全科醫(yī)生深度結合，規(guī)避全專協(xié)同的隨機性、盲目性和不適配性，保證專科服務與全科服務有機、有序、有效聯(lián)動，從而滿足基層慢病防治的結構性、立體化需求⑤，是一個亟待破解的問題。缺乏整合式目標和整體性管理。不同地區(qū)在醫(yī)防融合實踐中提出的不同對策舉措，尚未形成國家層面的統(tǒng)一管理標準，這體現(xiàn)為部分家庭醫(yī)生簽約服務仍以功能式、分段式服務呈現(xiàn)。究其原因，主要有以下幾方面。　　

基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務融合度有待提升。慢病的診療服務與預防服務同屬家庭醫(yī)生簽約服務范疇，然而在實際工作開展時，仍以分門別類和分人定崗的方式分解慢病防治任務，難以形成連續(xù)性一體化的全程管理。基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務不能有效融合，盡管家庭醫(yī)生團隊通過采取再造“醫(yī)”“防”服務流程、拓展服務內容、創(chuàng)新服務方式等措施，在社區(qū)醫(yī)防融合工作方面取得一定成效，但目前簽約服務工作缺乏群體性、整體性管理思維和解決方案，切塊化的服務提供方式導致衛(wèi)生服務產(chǎn)生縫隙，預防保健與診療服務之間不連貫，相關服務提供出現(xiàn)重疊或者盲區(qū)。

家庭醫(yī)生簽約服務激勵機制不健全。簽約服務內容與家庭醫(yī)生收入、待遇、晉升不匹配，特別是缺少針對性激勵，導致其工作積極性不高。除了基礎工資，對家庭醫(yī)生基本公衛(wèi)服務數(shù)量或診療次數(shù)予以績效獎勵的規(guī)定，并未對服務類別和提供方式作出明確要求。激勵導向不明，導致部分簽約服務工作懈怠或效果不佳。此外，同一社區(qū)內部的不同家庭醫(yī)生團隊、同一家庭醫(yī)生團隊內部成員之間的收入有明顯差異，影響服務效果發(fā)揮。

家庭醫(yī)生簽約服務評價標準不統(tǒng)一。政府雖然出臺相關政策，但是地方行政部門仍然難以有效推動相關工作。其原因在于缺少合理的界定口徑、量化指標、基準閾值等考核評價家庭醫(yī)生，去衡量其所提供的慢病一體化服務質效。盡管我國出臺《關于加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效考核的指導意見（試行）》等政策文件，但是當前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效考核工作仍不完善，如基層缺少績效考核專家，考核指標不夠科學，績效考核較多流于形式，考核結果對家庭醫(yī)生的激勵作用不明顯。

多主體協(xié)作不足導致醫(yī)防工作低效。一般來說，基層醫(yī)防融合實踐采取不同機構、不同部門或不同崗位的累加形式開展。例如，由基層醫(yī)院的公共衛(wèi)生科負責公立醫(yī)院的公共衛(wèi)生服務工作、由疾病預防控制中心承擔醫(yī)防協(xié)同醫(yī)防融合試點工作、由家庭醫(yī)生團隊成員分解社區(qū)慢病防治任務等。但多主體提供的服務尚未有效銜接和契合，導致機構協(xié)作效率相對低下。

創(chuàng)新激勵和管理機制提升家庭醫(yī)生簽約服務質效

我國家庭醫(yī)生主要包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機構注冊的全科醫(yī)生、具備能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生，以及符合條件的公立醫(yī)院醫(yī)師和中級以上職稱的退休臨床醫(yī)師，特別是內科、婦科、兒科、中醫(yī)醫(yī)師等，同時，還鼓勵符合條件的非政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機構(含個體診所)提供簽約服務，并享受同樣的收付費政策。然而，我國基層首診制度尚未真正落實，慢病患者缺乏連續(xù)性照護。現(xiàn)有家庭醫(yī)生隊伍中，部分是從專科醫(yī)師轉崗而來，或為執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，其中一定比例的醫(yī)務人員對全科醫(yī)學缺乏深入了解，對慢病防治管理缺少足夠的工作熱情。對此，亟須從創(chuàng)新激勵和管理機制等方面著手，調動其積極性主動性。

質量與結果框架（Quality and Outcomes Framework, QOF），是國際上公認的引導連續(xù)性服務和改進服務質量的激勵性工具，最早運用于英國全科醫(yī)生服務質量考核，注重社區(qū)慢性病防控與疾病質量管理，對于我國家庭醫(yī)生簽約服務的激勵和考核具有借鑒意義。其將按質量付費引入全科醫(yī)生績效薪酬，根據(jù)健康結果與服務質量，制定綜合反映全科服務內容的指標體系與計分規(guī)則，從而全面衡量、有機協(xié)調疾病預防、臨床治療和健康促進的連續(xù)性服務。

具體而言，可通過按質量付費方式將家庭醫(yī)生簽約服務內容科學合理地設置為三級指標體系，一級指標包括預防、診療和服務質量三類，二級指標包括具體疾病和健康危險因素，三級指標下設在具體病種或健康危險因素管理下的量化指標，并對這些量化指標根據(jù)其權重設置分值，最終根據(jù)家庭醫(yī)生在預防、診療和服務質量這三類工作中的得分，作為其績效薪酬撥付的重要依據(jù)。綜上，建議從以下方面提升家庭醫(yī)生簽約服務質效。

建立健全激勵機制，提升家庭醫(yī)生簽約服務水平。將家庭醫(yī)生簽約服務內容依據(jù)主要疾病及其危險因素，設置全面的三級指標體系、指標分值和對應金額，將主要的慢病防治服務的內容和質量，與家庭醫(yī)生的績效報酬相聯(lián)系，規(guī)范和引導醫(yī)務人員重視和提供綜合連續(xù)的全生命周期防治服務。家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋慢病防治綜合性服務，包括檔案建立、健康促進、疾病首診、藥物使用、質量持續(xù)改進等環(huán)節(jié)。區(qū)別于以服務或人頭為基本單位對社區(qū)慢病管理進行考核，通過按質量付費設置的簽約服務指標體系，以更加細化的疾病種類和危險因素作為家庭醫(yī)生考核的基本單位，實現(xiàn)在病種或危險因素處置方式層級上的有效整合，從而統(tǒng)籌推進具體慢病防、治、管等措施和手段的一體化融合。

構建完善的績效評價標準，推進家庭醫(yī)生簽約服務精細化管理。通過界定融合服務內涵、構建指標體系、設計賦分規(guī)則、制定績效考評辦法、建立運行與管理機制，以績效報酬和財務激勵為抓手，合理引導家庭醫(yī)生獲取競爭性得分和動態(tài)性獎勵績效，有效調動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在公共衛(wèi)生、臨床服務和質量改進方面的工作積極性。在這方面，我國已出臺相關政策文件。國家健康衛(wèi)生委等部門印發(fā)的《關于做好2023年基本公共衛(wèi)生服務工作的通知》規(guī)定：“支持家庭醫(yī)生（團隊）為簽約的重點人群和高血壓、2型糖尿病等慢性病患者提供簽約服務，落實醫(yī)防融合的綜合性服務，并根據(jù)服務數(shù)量和質量，在開展績效評價后及時撥付相應經(jīng)費。”通過構建按質量付費設置的簽約服務指標體系，以客觀融合指標為基礎的績效報酬方案，合理調動和促進家庭醫(yī)生開展醫(yī)防融合工作的積極性，從而引導和規(guī)范慢病預防、診療和健康管理的有序聯(lián)結和無縫對接。

加強上級醫(yī)療機構與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構縱向協(xié)同，推動優(yōu)質醫(yī)療資源下沉。在醫(yī)聯(lián)體格局下，除了聯(lián)合門診、定期坐診、駐點幫扶等“規(guī)定動作”外，應當考慮服務聯(lián)動、業(yè)務關聯(lián)的全專協(xié)同行動舉措，進一步豐富基層家庭醫(yī)生簽約服務內容，進而提高其服務質量。例如，作為國際前沿權威的全科醫(yī)學教育理念與方法，置信職業(yè)行為（entrustable professional activities, EPAs）將抽象的“勝任力”概念與具體醫(yī)療環(huán)境中的職業(yè)行為有機結合，以EPAs勝任力任務清單的形式，開展專科醫(yī)生與家庭醫(yī)生的靶點簽約服務培訓項目。我國亦可以參考借鑒。通過共同回溯或應對典型案例，包括家庭醫(yī)生錯誤上轉患者的病例，以及應當上轉醫(yī)院但實際仍在基層就診的病例，明晰家庭醫(yī)生簽約服務邊界，明確復雜病例相關防治服務內容、工作流程、協(xié)作程序與后期隨訪，提升家庭醫(yī)生業(yè)務能力。開展主題知識需求的醫(yī)學實踐，由家庭醫(yī)生提出特定的簽約服務內容的專業(yè)知識需求，并將這些需求按主題分組，由上級醫(yī)院相關專科的醫(yī)生定期組織研討，或者開展科室現(xiàn)場觀摩等醫(yī)學實踐，實現(xiàn)將知識整合以指導實踐。

【注：本文系國家自然科學基金“多元共同決策視角下慢性病共病管理模式構建、評價與優(yōu)化：基于社區(qū)干預試驗”（項目編號：72174093），和“基于行動者網(wǎng)絡理論的慢病醫(yī)防融合激勵機制設計與行動干預策略研究”（項目編號：72474109）的階段性研究成果】

【注釋】

①習近平：《高舉中國特色社會主義偉大旗幟 為全面建設社會主義現(xiàn)代化國家而團結奮斗——在中國共產(chǎn)黨第二十次全國代表大會上的報告》，新華網(wǎng)，2022年10月25日。

②《中共中央關于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十五個五年規(guī)劃的建議》，《人民日報》，2025年10月29日。

③《關于政協(xié)第十四屆全國委員會第三次會議第04709號(醫(yī)療衛(wèi)生類386號)提案的答復》，國家衛(wèi)生健康委員會網(wǎng)站，2025年8月28日。

④董瑞豐、李恒：《這張慢性病“防護網(wǎng)”，關系上億人健康》，新華社，2024年7月29日。

⑤張賀喬、周佳謀、沈卉妍等：《福利多元主義視角下我國慢性病醫(yī)防融合工作多元主體協(xié)同狀況分析》，《醫(yī)學與社會》，2024年第11期，第21-27頁。

責編/陳楠 美編/楊玲玲

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