摘 要:長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，既是應(yīng)對(duì)失能風(fēng)險(xiǎn)的重要社會(huì)保障制度，又是培育銀發(fā)經(jīng)濟(jì)新動(dòng)能的關(guān)鍵政策創(chuàng)新。區(qū)別于一般社會(huì)保險(xiǎn)，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)同時(shí)具有鮮明的發(fā)展型政策工具特征。通過(guò)公共支付機(jī)制，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)可在長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域形成穩(wěn)定、可預(yù)期的有效需求，為養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)和銀發(fā)產(chǎn)業(yè)發(fā)展提供制度性“錨點(diǎn)”。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)并非單純的財(cái)政支出項(xiàng)目，而是一項(xiàng)兼具社保功能與發(fā)展效應(yīng)、具有長(zhǎng)期結(jié)構(gòu)性影響的制度性安排，其實(shí)施成效關(guān)鍵取決于制度設(shè)計(jì)能否在“兜底民生”與“激發(fā)活力”之間實(shí)現(xiàn)有效銜接。
關(guān)鍵詞:長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn) 銀發(fā)經(jīng)濟(jì) 社會(huì)保障 產(chǎn)業(yè)政策
【中圖分類(lèi)號(hào)】F842.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A
習(xí)近平總書(shū)記指出：“隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和人口年齡結(jié)構(gòu)變化，我國(guó)總體上已由人口增量發(fā)展轉(zhuǎn)向減量發(fā)展階段，人口發(fā)展呈現(xiàn)少子化、老齡化、區(qū)域人口增減分化等明顯的趨勢(shì)性特征。推進(jìn)中國(guó)式現(xiàn)代化面臨新的人口環(huán)境和條件。”[1]老齡化進(jìn)程與失能風(fēng)險(xiǎn)的高度疊加，正成為我國(guó)面臨的突出挑戰(zhàn)。研究表明，我國(guó)失能老年人規(guī)模將從2020年的約5270萬(wàn)增長(zhǎng)至2030年的7770萬(wàn)，失能老人平均將經(jīng)歷7年以上的長(zhǎng)期照護(hù)需求期。這一趨勢(shì)不僅顯著增加家庭照護(hù)壓力，也對(duì)醫(yī)療保障體系、養(yǎng)老服務(wù)體系以及社會(huì)治理能力提出系統(tǒng)性挑戰(zhàn)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度”）已成為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化的重要制度安排。
2016年，人力資源社會(huì)保障部辦公廳發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，正式啟動(dòng)制度試點(diǎn)，確定15個(gè)城市作為試點(diǎn)地區(qū)。[2]2020年，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部印發(fā)《關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，決定進(jìn)一步擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，試點(diǎn)工作穩(wěn)妥有序擴(kuò)大至49個(gè)城市。[3]2022年，黨的二十大報(bào)告提出“建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度”。[4]2025年，黨的二十屆四中全會(huì)審議通過(guò)的《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十五個(gè)五年規(guī)劃的建議》進(jìn)一步提出“推行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度”。[5]這標(biāo)志著長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)由局部探索逐步邁向制度化發(fā)展階段。
我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)成效與經(jīng)驗(yàn)
2023年，經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（OECD）國(guó)家長(zhǎng)期護(hù)理支出平均占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的1.8%。在發(fā)達(dá)國(guó)家中，建立公共長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的國(guó)家并不多，德國(guó)、日本和韓國(guó)分別在65歲及以上人口占比接近或超過(guò)14%的階段，于1994年、2000年和2008年建立起覆蓋廣泛的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度。[6]有的國(guó)家主要依托社會(huì)救助模式（如美國(guó)），通過(guò)家計(jì)調(diào)查為低收入人群提供有限保障；有的國(guó)家采取完全由財(cái)政負(fù)擔(dān)的社會(huì)福利模式（如法國(guó)、奧地利），其保障水平通常與收入狀況負(fù)向掛鉤。總體來(lái)看，各國(guó)制度路徑雖存在差異，但共同趨勢(shì)在于通過(guò)公共制度安排，將長(zhǎng)期護(hù)理從家庭內(nèi)部的私人風(fēng)險(xiǎn)，轉(zhuǎn)化為社會(huì)共同分擔(dān)的公共責(zé)任。
盡管我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度正處于試點(diǎn)階段，但已取得顯著進(jìn)展。目前，全國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保人數(shù)近3億人，累計(jì)享受待遇人數(shù)超過(guò)330萬(wàn)人，累計(jì)基金支出超過(guò)千億元，年人均減負(fù)約1.2萬(wàn)元，[7]參保規(guī)模全球最大，為制度全面推行奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。我國(guó)啟動(dòng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度探索，既順應(yīng)國(guó)際應(yīng)對(duì)老齡化的制度趨勢(shì)，又形成了具有自身特色的發(fā)展路徑。從運(yùn)行實(shí)踐看，我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度呈現(xiàn)以下特征。
社會(huì)保險(xiǎn)定位明確，但獨(dú)立籌資機(jī)制仍需探索完善。國(guó)家層面將長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定位為社會(huì)保險(xiǎn)制度，強(qiáng)調(diào)獨(dú)立建制、制度單列。但在試點(diǎn)階段，籌資主要依托基本醫(yī)保基金劃轉(zhuǎn)，輔以地方財(cái)政補(bǔ)貼和個(gè)人繳費(fèi)，尚未形成完全獨(dú)立、穩(wěn)定的籌資來(lái)源。總體來(lái)看，醫(yī)保基金劃轉(zhuǎn)約占籌資來(lái)源的70%，地方財(cái)政補(bǔ)貼約占10%，個(gè)人繳費(fèi)約占20%，用人單位直接繳費(fèi)比例相對(duì)較低。[8]2024年，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金收入為279.6億元，人均繳費(fèi)148.7元，約占居民人均可支配收入的0.36%。[9][10]不同地區(qū)在籌資標(biāo)準(zhǔn)和方式上差異較大，既有定額籌資模式，也有按工資比例籌資模式。這種依托醫(yī)保基金籌資的安排，在制度起步階段有利于降低制度建設(shè)成本、加快覆蓋擴(kuò)展。但隨著長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)走向常態(tài)化運(yùn)行，還需盡快構(gòu)建獨(dú)立、穩(wěn)定、可預(yù)期的籌資機(jī)制，以夯實(shí)制度長(zhǎng)期可持續(xù)運(yùn)行的財(cái)務(wù)基礎(chǔ)。
參保范圍逐步擴(kuò)大，但城鄉(xiāng)之間仍存在差異。按照國(guó)家統(tǒng)一部署，試點(diǎn)階段長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)以職工醫(yī)保參保人員起步，部分試點(diǎn)城市逐步將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員納入。目前，約一半試點(diǎn)城市同時(shí)覆蓋職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人群。由于籌資能力差異，職工醫(yī)保人群的籌資水平和待遇標(biāo)準(zhǔn)普遍高于居民醫(yī)保人群。例如，在相同失能等級(jí)下，成都市參保職工的待遇水平高于參保居民。但也有地區(qū)積極探索城鄉(xiāng)一體化路徑，如浙江寧波市對(duì)職工和居民實(shí)行統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平，為未來(lái)制度整合提供了有益經(jīng)驗(yàn)。
保障對(duì)象聚焦重度失能人群，并逐步向中度失能和失智人群拓展。按照制度設(shè)計(jì)，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)重點(diǎn)解決重度失能人員的基本護(hù)理保障需求，優(yōu)先保障符合條件的失能老年人和重度殘疾人。2021年，國(guó)家醫(yī)保局和民政部印發(fā)《關(guān)于印發(fā)〈長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）〉的通知》，[11]持續(xù)推進(jìn)失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估管理規(guī)范化，逐步建立全國(guó)統(tǒng)一的評(píng)估體系。在此基礎(chǔ)上，山東青島市、上海市、廣東廣州市等約20%的試點(diǎn)地區(qū)，根據(jù)基金承受能力和服務(wù)供給狀況，將保障范圍有序擴(kuò)大至中度失能或失智人群。2024年，上海市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)受益老年人數(shù)達(dá)到41.2萬(wàn)人，[12]占其65歲及以上老年人口的約9%，制度覆蓋面和受益程度持續(xù)提升。
以服務(wù)給付為主，服務(wù)項(xiàng)目和支付規(guī)則日趨規(guī)范。在待遇支付方面，試點(diǎn)地區(qū)普遍以服務(wù)給付為主，提供居家護(hù)理和機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)報(bào)銷(xiāo)，并通過(guò)封頂線、服務(wù)時(shí)長(zhǎng)和價(jià)格管理等方式控制基金支出。總體報(bào)銷(xiāo)比例平均在70%左右，普遍介于50%至90%之間，[13]且居家護(hù)理的報(bào)銷(xiāo)比例通常高于機(jī)構(gòu)護(hù)理。江西上饒市等約30%的試點(diǎn)地區(qū)在護(hù)理資源相對(duì)緊缺的情況下，探索現(xiàn)金補(bǔ)貼方式作為補(bǔ)充。2025年9月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《國(guó)家長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目目錄（試行）》，明確生活照料類(lèi)和醫(yī)療護(hù)理類(lèi)兩大類(lèi)服務(wù)項(xiàng)目，分別涵蓋8類(lèi)20項(xiàng)和4類(lèi)16項(xiàng)，為全國(guó)范圍內(nèi)的規(guī)范統(tǒng)一實(shí)施提供制度基礎(chǔ)。[14]
綜合來(lái)看，我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度在試點(diǎn)中實(shí)現(xiàn)大規(guī)模覆蓋，并在籌資方式、參保范圍、保障對(duì)象和支付模式等方面形成具有中國(guó)特色的制度框架。這種以社會(huì)保險(xiǎn)為基礎(chǔ)、以服務(wù)給付為核心、在地方差異中漸進(jìn)推進(jìn)的制度安排，在有效緩解失能風(fēng)險(xiǎn)、改善老年人及其家庭福利的同時(shí)，也通過(guò)穩(wěn)定、可預(yù)期的公共支付機(jī)制，深刻影響著長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的供需結(jié)構(gòu)和銀發(fā)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展方式。
長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)賦能銀發(fā)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的動(dòng)力機(jī)制
對(duì)于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的全面推行，社會(huì)上普遍存在兩方面關(guān)切：一是在人口老齡化持續(xù)加深、失能人口規(guī)模快速擴(kuò)大的背景下，長(zhǎng)期護(hù)理需求的集中釋放是否會(huì)帶來(lái)過(guò)重的財(cái)政負(fù)擔(dān)，影響制度可持續(xù)性；二是如何在兜牢基本民生底線的同時(shí)，將長(zhǎng)期護(hù)理保障轉(zhuǎn)化為推動(dòng)銀發(fā)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的內(nèi)生動(dòng)力。事實(shí)上，理解上述問(wèn)題的關(guān)鍵，不在于單純比較長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的“成本”，而在于將其作為一種制度性公共支付工具，通過(guò)需求側(cè)釋放與供給側(cè)重塑的雙重機(jī)制，在改善老年人福祉的同時(shí)，帶動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)體系和銀發(fā)產(chǎn)業(yè)鏈的系統(tǒng)性發(fā)展，實(shí)現(xiàn)“兜底民生”與“激發(fā)活力”協(xié)同并進(jìn)。
作為社會(huì)保險(xiǎn)制度，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)從需求側(cè)釋放老年消費(fèi)潛力。從需求側(cè)看，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)不僅改善失能人群的照護(hù)可及性，也通過(guò)穩(wěn)定消費(fèi)預(yù)期，為銀發(fā)經(jīng)濟(jì)提供持續(xù)且可預(yù)期的需求支撐。一方面，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)通過(guò)降低長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的實(shí)際價(jià)格，提升失能人員的有效需求。長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)兼具剛性需求和價(jià)格敏感性特征，在缺乏制度保障的情況下，較高的自付費(fèi)用往往會(huì)抑制失能家庭對(duì)專(zhuān)業(yè)護(hù)理服務(wù)的使用。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)通過(guò)報(bào)銷(xiāo)機(jī)制降低護(hù)理服務(wù)的自付比例，使原本因價(jià)格約束而被壓抑的護(hù)理需求得以釋放，推動(dòng)護(hù)理服務(wù)消費(fèi)從“被動(dòng)應(yīng)對(duì)”向“主動(dòng)選擇”轉(zhuǎn)變。
另一方面，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)通過(guò)緩解家庭的預(yù)防性?xún)?chǔ)蓄壓力，釋放非失能老年群體的消費(fèi)潛力。通過(guò)制度保障降低家庭對(duì)未來(lái)高額護(hù)理支出的不確定預(yù)期，減弱中老年家庭為應(yīng)對(duì)潛在失能風(fēng)險(xiǎn)而進(jìn)行的過(guò)度儲(chǔ)蓄動(dòng)機(jī)，從而提高其進(jìn)行日常消費(fèi)和消費(fèi)升級(jí)的意愿。基于中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）數(shù)據(jù)的研究表明，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)顯著提升非失能老年家庭在醫(yī)療和正式照料支出以外的消費(fèi)水平，從而為銀發(fā)經(jīng)濟(jì)發(fā)展創(chuàng)造更多的有效需求。
作為產(chǎn)業(yè)政策工具，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)從供給側(cè)推動(dòng)銀發(fā)產(chǎn)業(yè)擴(kuò)張并帶動(dòng)就業(yè)增長(zhǎng)。從供給側(cè)看，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)通過(guò)制度化、穩(wěn)定化的公共支付機(jī)制，持續(xù)向市場(chǎng)釋放明確且可預(yù)期的需求信號(hào)，形成多層次產(chǎn)業(yè)帶動(dòng)效應(yīng)，不僅推動(dòng)銀發(fā)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)體系的系統(tǒng)性擴(kuò)張，也同步帶動(dòng)相關(guān)就業(yè)規(guī)模的增長(zhǎng)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，“十四五”期間，49個(gè)試點(diǎn)城市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)累計(jì)拉動(dòng)社會(huì)資本投入相關(guān)產(chǎn)業(yè)超過(guò)500億元，定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量超過(guò)8800家，護(hù)理服務(wù)人員規(guī)模達(dá)到30萬(wàn)人，相關(guān)指標(biāo)較“十四五”初期均增長(zhǎng)50%以上，[15]成為銀發(fā)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要增長(zhǎng)點(diǎn)。從產(chǎn)業(yè)鏈視角看，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)對(duì)銀發(fā)經(jīng)濟(jì)的推動(dòng)作用主要體現(xiàn)在三個(gè)相互銜接的層次。
推動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)核心產(chǎn)業(yè)的規(guī)模化、規(guī)范化發(fā)展，并形成穩(wěn)定的崗位需求。核心產(chǎn)業(yè)主要包括直接提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的養(yǎng)老照護(hù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療康復(fù)部門(mén)。政策性資金的持續(xù)注入，刺激機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、社區(qū)照護(hù)和居家護(hù)理等服務(wù)需求的增長(zhǎng)，吸引更多社會(huì)資本進(jìn)入養(yǎng)老護(hù)理領(lǐng)域。隨著服務(wù)規(guī)模擴(kuò)大和需求穩(wěn)定，護(hù)理機(jī)構(gòu)對(duì)護(hù)理人員、康復(fù)治療師、社會(huì)工作者、老年醫(yī)學(xué)醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)管理人員的需求顯著增加。
帶動(dòng)康復(fù)輔具、智慧養(yǎng)老和適老化改造等關(guān)聯(lián)產(chǎn)業(yè)協(xié)同發(fā)展，拓展多樣化就業(yè)空間。關(guān)聯(lián)產(chǎn)業(yè)主要包括康復(fù)輔具與醫(yī)療器械制造、智慧養(yǎng)老技術(shù)與信息化服務(wù)、適老化住宅改造、健康管理與營(yíng)養(yǎng)服務(wù)等領(lǐng)域。這些行業(yè)通過(guò)滿(mǎn)足護(hù)理機(jī)構(gòu)和老年消費(fèi)者在設(shè)備、技術(shù)及配套服務(wù)方面的需求，獲得持續(xù)的間接增長(zhǎng)動(dòng)力。例如，護(hù)理需求的增長(zhǎng)帶動(dòng)助行器、康復(fù)設(shè)備、生命體征監(jiān)測(cè)儀器和智能穿戴設(shè)備等產(chǎn)品市場(chǎng)需求的增長(zhǎng)，促進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在數(shù)字化監(jiān)測(cè)和信息系統(tǒng)建設(shè)方面的投入，從而催生設(shè)備制造、數(shù)據(jù)管理等崗位需求。
通過(guò)制度引導(dǎo)效應(yīng)，促進(jìn)養(yǎng)老金融、護(hù)理教育和服務(wù)創(chuàng)新等延伸產(chǎn)業(yè)布局，培育新就業(yè)形態(tài)。延伸產(chǎn)業(yè)更多受益于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)釋放的制度信號(hào)和消費(fèi)結(jié)構(gòu)變化，典型領(lǐng)域包括養(yǎng)老金融（如商業(yè)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)、反向抵押養(yǎng)老）、護(hù)理教育與職業(yè)培訓(xùn)，以及老年健康研究和相關(guān)服務(wù)創(chuàng)新。在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的示范和引導(dǎo)作用下，這些領(lǐng)域逐步形成與基本長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)相互補(bǔ)充、協(xié)同發(fā)展的市場(chǎng)體系，并催生出長(zhǎng)期照護(hù)師、失能評(píng)估師、適老化改造評(píng)估師、養(yǎng)老輔具適配師、養(yǎng)老顧問(wèn)等一批新職業(yè)和新業(yè)態(tài)。
推行長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度需要重視的幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題
在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)推進(jìn)過(guò)程中，制度可持續(xù)性、公平性以及家庭與社會(huì)責(zé)任邊界等方面已客觀暴露出一些現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，社會(huì)上也存在對(duì)相關(guān)問(wèn)題的不同認(rèn)識(shí)甚至誤解，有必要在總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上加以系統(tǒng)研究和應(yīng)對(duì)。
關(guān)于籌資水平與可持續(xù)性。在試點(diǎn)階段，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資主要依托基本醫(yī)保基金劃轉(zhuǎn)。在醫(yī)保基金運(yùn)行壓力逐步加大的背景下，一個(gè)普遍擔(dān)心是長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)將面臨不可持續(xù)風(fēng)險(xiǎn)。[16]從制度設(shè)計(jì)看，這一問(wèn)題的關(guān)鍵在于如何合理確定籌資水平，并逐步構(gòu)建獨(dú)立、穩(wěn)定、可持續(xù)的籌資機(jī)制。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，德國(guó)、日本等國(guó)家在建立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度時(shí)，均將其與醫(yī)保體系相對(duì)區(qū)分，但在籌資邏輯上保持銜接。其長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)繳費(fèi)率通常約為醫(yī)保繳費(fèi)率的12.5%，并隨老齡化程度加深和制度運(yùn)行需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。與之相比，我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)在試點(diǎn)階段的籌資水平總體偏低。這一安排在制度起步階段有利于降低推行阻力、加快制度覆蓋，但在制度逐步擴(kuò)面、失能人口持續(xù)增加的背景下，若籌資機(jī)制缺乏動(dòng)態(tài)調(diào)整空間，可能導(dǎo)致制度受益面受限，或?qū)ω?cái)政補(bǔ)貼形成更大依賴(lài)。因此，在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)由試點(diǎn)走向全面推行的過(guò)程中，應(yīng)通過(guò)科學(xué)精算測(cè)算，合理把握籌資水平與保障范圍之間的平衡，逐步建立獨(dú)立、穩(wěn)定、可動(dòng)態(tài)調(diào)整的籌資機(jī)制，緩解財(cái)政壓力。同時(shí)，在制度設(shè)計(jì)中統(tǒng)籌考慮長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)對(duì)銀發(fā)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的帶動(dòng)效應(yīng)，有助于在更大范圍內(nèi)形成“保障—產(chǎn)業(yè)—財(cái)政”的良性循環(huán)。
關(guān)于參保覆蓋差異與逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)。職工與城鄉(xiāng)居民在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)覆蓋范圍和受益水平上的差異，不利于制度的公平發(fā)展與長(zhǎng)期穩(wěn)定運(yùn)行。當(dāng)前，將城鄉(xiāng)居民納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)覆蓋范圍，主要面臨以下幾方面現(xiàn)實(shí)約束：一是經(jīng)濟(jì)增速放緩和地方財(cái)政壓力加大，有的地區(qū)在為居民參保提供財(cái)政補(bǔ)貼方面能力有限、動(dòng)力不足。二是居民參保普遍采用定額籌資模式，易在低收入人群內(nèi)部產(chǎn)生籌資負(fù)擔(dān)的逆向調(diào)節(jié)問(wèn)題，影響其參保意愿和參保能力。三是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)下降，可能進(jìn)一步加劇逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)。試點(diǎn)城市普遍規(guī)定，基本醫(yī)保參保人員應(yīng)同步參加長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，居民醫(yī)保參保人數(shù)自2019年以來(lái)持續(xù)下降，盡管其中包含部分由居民醫(yī)保轉(zhuǎn)入職工醫(yī)保的情況，但居民參加長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)需額外繳費(fèi)的設(shè)計(jì)，可能增加年輕、健康群體的退保傾向，從而削弱長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的參保基礎(chǔ)。
關(guān)于相關(guān)制度銜接與整合。如何實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度與現(xiàn)有養(yǎng)老護(hù)理補(bǔ)貼和重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼制度的有效銜接，避免政策疊加和資源碎片化，也是一個(gè)重要問(wèn)題。從制度功能和保障目標(biāo)看，這三項(xiàng)制度在保障對(duì)象、服務(wù)內(nèi)容和政策目標(biāo)上高度重合，具備整合的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。通過(guò)強(qiáng)化制度協(xié)同，有助于更精準(zhǔn)地兜底困難群體，避免財(cái)政資源“撒胡椒面”式分散。從實(shí)踐運(yùn)行情況看，各地在制度銜接方式上探索路徑不一：有的地區(qū)允許重度殘疾老年人同時(shí)享受殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼和長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇，有的地區(qū)則規(guī)定“擇一就高”享受；在多數(shù)試點(diǎn)城市，失能人員通常在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與養(yǎng)老護(hù)理補(bǔ)貼之間擇高享受。由于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的給付水平明顯高于其他兩類(lèi)補(bǔ)貼，其已成為重度殘疾老年人和經(jīng)濟(jì)困難失能老年人的優(yōu)先選擇。通過(guò)制度整合，將功能相近、保障對(duì)象高度重合的補(bǔ)貼政策逐步納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度框架，有助于拓寬籌資來(lái)源，提升財(cái)政資金使用效率，減少制度碎片化，從而更好實(shí)現(xiàn)對(duì)困難失能群體的精準(zhǔn)保障。
關(guān)于家庭照護(hù)支持方式與異地服務(wù)機(jī)制。在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)中，如何合理界定家庭照護(hù)與社會(huì)化照護(hù)的關(guān)系，是一個(gè)需要審慎回應(yīng)的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。圍繞是否對(duì)家庭成員照護(hù)給予現(xiàn)金補(bǔ)償，在實(shí)踐中存在不同看法。在專(zhuān)業(yè)護(hù)理服務(wù)供給不足的地區(qū)，現(xiàn)金補(bǔ)貼在短期內(nèi)具有一定合理性，其成本通常低于服務(wù)給付，有助于支持家庭照護(hù)功能發(fā)揮。但從中長(zhǎng)期看，現(xiàn)金補(bǔ)貼可能引發(fā)失能等級(jí)高報(bào)、照護(hù)質(zhì)量難以監(jiān)督等道德風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究也表明，以服務(wù)給付為主的模式在改善失能老年人健康和生存狀況方面效果更為明顯。同時(shí)，在養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)尚處于培育階段時(shí)，若需求信號(hào)主要以現(xiàn)金形式釋放，不利于社會(huì)化照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)的成長(zhǎng)。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，德國(guó)實(shí)行現(xiàn)金補(bǔ)貼與服務(wù)給付并行，日本則堅(jiān)持以服務(wù)給付為主。盡管制度形式不同，但其共同特征在于，均通過(guò)發(fā)揮長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)公共支付的“戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)”功能，引導(dǎo)社會(huì)資源進(jìn)入照護(hù)服務(wù)領(lǐng)域，推動(dòng)專(zhuān)業(yè)化、規(guī)范化的照護(hù)服務(wù)體系建設(shè)。此外，隨著人口流動(dòng)加快，失能人員隨子女異地居住和養(yǎng)老的情況日益普遍，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)在異地服務(wù)供給和待遇結(jié)算方面仍面臨挑戰(zhàn)。推動(dòng)失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)互認(rèn)、服務(wù)資源銜接和異地結(jié)算機(jī)制建設(shè)，是提升制度公平性和便利性的關(guān)鍵方向。目前，浙江省已率先實(shí)現(xiàn)省內(nèi)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)異地結(jié)算，為進(jìn)一步完善相關(guān)機(jī)制提供了有益經(jīng)驗(yàn)。
在探索實(shí)踐中不斷完善長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度
從制度屬性看，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度首先是一項(xiàng)以社會(huì)互助共濟(jì)為基礎(chǔ)的社會(huì)保險(xiǎn)制度，其基本功能在于分散個(gè)體面臨的失能風(fēng)險(xiǎn)，保障失能人員獲得基本、必要、可負(fù)擔(dān)的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)，包括基本生活照料以及與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，是對(duì)現(xiàn)有養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要補(bǔ)充。區(qū)別于一般社會(huì)保險(xiǎn)，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)同時(shí)具有鮮明的發(fā)展型政策工具特征。通過(guò)公共支付機(jī)制，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)可在長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域形成穩(wěn)定、可預(yù)期的有效需求，為養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)和銀發(fā)產(chǎn)業(yè)發(fā)展提供制度性“錨點(diǎn)”。在這一意義上，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)既是兜底民生的重要社保政策，也是激發(fā)市場(chǎng)活力的重要產(chǎn)業(yè)政策。
從國(guó)家治理角度看，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的制度價(jià)值主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是通過(guò)制度化方式應(yīng)對(duì)老齡化背景下快速上升的失能風(fēng)險(xiǎn)，提升社會(huì)整體的風(fēng)險(xiǎn)承受能力；二是通過(guò)公共政策引導(dǎo)資源配置方向，推動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理從以家庭為主的私人責(zé)任，逐步轉(zhuǎn)向社會(huì)化、專(zhuān)業(yè)化供給；三是通過(guò)穩(wěn)定而規(guī)模化的需求牽引機(jī)制，引導(dǎo)社會(huì)資本和人力資源有序進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)和銀發(fā)產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域。正因如此，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)并非單純的財(cái)政支出項(xiàng)目，而是一項(xiàng)兼具社保功能與發(fā)展效應(yīng)、具有長(zhǎng)期結(jié)構(gòu)性影響的制度性安排，其實(shí)施成效關(guān)鍵取決于制度設(shè)計(jì)能否在“兜底民生”與“激發(fā)活力”之間實(shí)現(xiàn)有效銜接。
明確長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)兼具社保與產(chǎn)業(yè)政策的雙重屬性，逐步建立獨(dú)立、穩(wěn)定、可持續(xù)的籌資機(jī)制。堅(jiān)持社會(huì)保險(xiǎn)互助共濟(jì)原則，明確個(gè)人、用人單位與各級(jí)政府在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)中的籌資責(zé)任，逐步降低對(duì)基本醫(yī)保基金劃轉(zhuǎn)的高度依賴(lài)，建立基于精算測(cè)算的獨(dú)立籌資機(jī)制，增強(qiáng)制度的財(cái)務(wù)穩(wěn)健性和長(zhǎng)期可持續(xù)性。相較于“低籌資—低待遇”模式，適度提高籌資水平、優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)，有助于擴(kuò)大制度受益面，并增強(qiáng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)對(duì)銀發(fā)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的需求牽引作用。應(yīng)逐步推動(dòng)由定額籌資向與收入掛鉤的比例籌資轉(zhuǎn)變，縮小職工與居民之間的繳費(fèi)和待遇差距，為實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的統(tǒng)一奠定基礎(chǔ)。
推進(jìn)養(yǎng)老護(hù)理補(bǔ)貼、殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼等相關(guān)福利制度與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的整合優(yōu)化，拓寬籌資渠道，強(qiáng)化對(duì)困難群體的兜底保障。建議在不降低現(xiàn)有保障水平的前提下，將福利彩票公益金中用于養(yǎng)老護(hù)理補(bǔ)貼的資金，以及重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼中與長(zhǎng)期照護(hù)直接相關(guān)的支出，統(tǒng)籌納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的財(cái)政補(bǔ)貼渠道，以提升財(cái)政資金使用效率、減少制度碎片化。對(duì)經(jīng)濟(jì)困難老年人、重度殘疾人和生活困難殘疾人，可通過(guò)財(cái)政補(bǔ)貼方式減免或代繳個(gè)人繳費(fèi)，并對(duì)其長(zhǎng)護(hù)服務(wù)的自付費(fèi)用予以適當(dāng)補(bǔ)助，確保制度整合后待遇不降低、保障更穩(wěn)定。
完善統(tǒng)一的失能等級(jí)評(píng)估與分級(jí)給付機(jī)制，在籌資能力約束下穩(wěn)步擴(kuò)大制度受益面。全面推廣國(guó)家統(tǒng)一的長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范評(píng)估流程，提升評(píng)估的科學(xué)性、公正性和可復(fù)制性。在中長(zhǎng)期精算測(cè)算基礎(chǔ)上，合理平衡籌資能力與擴(kuò)大受益范圍之間的關(guān)系，適度放寬待遇資格，提高參保受益率。進(jìn)一步細(xì)化不同失能等級(jí)對(duì)應(yīng)的服務(wù)包、服務(wù)時(shí)長(zhǎng)和支付封頂線，建立與失能程度和護(hù)理服務(wù)強(qiáng)度相銜接的分級(jí)支付機(jī)制，引導(dǎo)保障對(duì)象優(yōu)先選擇居家和社區(qū)護(hù)理服務(wù)，提高基金使用效率。
在制度設(shè)計(jì)中統(tǒng)籌家庭照護(hù)與社會(huì)化照護(hù)，完善家庭照護(hù)支持方式和異地服務(wù)機(jī)制。堅(jiān)持以服務(wù)給付為主、現(xiàn)金補(bǔ)貼為輔的基本取向，通過(guò)公共支付機(jī)制持續(xù)培育專(zhuān)業(yè)化、社會(huì)化的照護(hù)服務(wù)供給。在服務(wù)資源不可及、地理?xiàng)l件受限或特定疾病情形下，可對(duì)家庭成員實(shí)際提供的照護(hù)給予適度現(xiàn)金補(bǔ)償，并加強(qiáng)對(duì)家庭照護(hù)者的培訓(xùn)與支持。借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，豐富長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的給付方式，將護(hù)理輔具租賃與購(gòu)買(mǎi)、居住環(huán)境適老化改造等服務(wù)，合理納入支付范圍。同時(shí)，加快推進(jìn)失能評(píng)估結(jié)果跨地區(qū)互認(rèn)和異地結(jié)算機(jī)制建設(shè)，推動(dòng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇隨人流動(dòng)、順暢銜接，提升制度公平性和便利性。
統(tǒng)籌產(chǎn)業(yè)、人才與市場(chǎng)機(jī)制，因地制宜推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)體系和銀發(fā)經(jīng)濟(jì)高質(zhì)量發(fā)展。在服務(wù)供給方面，依托長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度穩(wěn)定需求信號(hào)，加快社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)，在街道和鄉(xiāng)鎮(zhèn)層面培育具備全托、日托、上門(mén)服務(wù)和區(qū)域指導(dǎo)功能的綜合性養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)；加大對(duì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的政策支持力度，完善護(hù)理服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施，探索集中供養(yǎng)與互助養(yǎng)老相結(jié)合的模式，優(yōu)先保障重度失能的空巢或失獨(dú)老年群體。在人力資源方面，加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)護(hù)理人才培育和職業(yè)發(fā)展支持，推動(dòng)職業(yè)院校和高校增設(shè)養(yǎng)老服務(wù)管理、老年康復(fù)與護(hù)理等相關(guān)專(zhuān)業(yè)，推進(jìn)校企合作和訂單式培養(yǎng)；完善職業(yè)技能等級(jí)認(rèn)定和職稱(chēng)評(píng)價(jià)體系，提高薪酬待遇和職業(yè)吸引力。在市場(chǎng)機(jī)制方面，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用，在規(guī)范參與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦管理的基礎(chǔ)上，引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)展長(zhǎng)期護(hù)理補(bǔ)充保險(xiǎn)，通過(guò)稅收優(yōu)惠、醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)支付等方式，構(gòu)建多層次長(zhǎng)期護(hù)理保障體系，更好滿(mǎn)足老年人多樣化、差異化的長(zhǎng)期護(hù)理需求。
【中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院教授、博導(dǎo)；本文系國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金重大項(xiàng)目“發(fā)展銀發(fā)經(jīng)濟(jì)和增進(jìn)老年福祉的政策研究”（項(xiàng)目編號(hào)：24&ZD167）的階段性成果】
注釋略
責(zé)編：劉 明／美編：石 玉